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蔬菜配送合同範文8篇

來源:時尚達人圈    閲讀: 2.28W 次
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在不斷進步的社會中,能夠利用到合同的場合越來越多,簽訂合同能平衡雙方當事人的平等地位。那麼一般合同是怎麼起草的呢?下面是小編精心整理的蔬菜配送合同8篇,歡迎閲讀與收藏

蔬菜配送合同範文8篇

蔬菜配送合同 篇1

甲方:

乙方:

甲方現將飯堂所食用的蔬菜、肉類、糧油、及乾貨調料等食材承包給乙方統一配送,為了維護甲乙雙方共同利益,明確雙方的責權關係,體現合作之愉快。經雙方協商定如下合約,望甲乙雙方共同遵守:

一、雙方責任:

1、甲乙雙方每天共同協商訂好送貨價格並雙方確認。

2、乙方配送給甲方所食用的糧油、蔬菜、雞、鴨、魚、豬肉、乾貨等廚房食用材料等必須符合國家飲食衞生標準,乙方每季度須提供相關食品材料的檢驗報告,如違反國家飲食衞生標準,甲方有權解除合約。

3、若甲方員工食用乙方提供食品而引起食物中毒或不適送醫的,將由乙方承擔全部責任以及由此而產生的一切費用。(如果經檢驗部門檢驗結果屬甲方因操作不當引起的食物中毒及經濟糾紛由甲方負責)

4、甲方有權對乙方所購買食品材料的質量和色香味進行稽查、監督及驗收。如查有不良食品材料可要求停止使用或退換,乙方保證供應符合衞生標準、安全、營養的食品。

5、乙方不得以甲方之名向外賒欠貨物及借貸貨款,如發生任何經濟糾紛和司法責任與甲方無關,全部責任由乙方承擔。

6、甲方每日下午時須的食品材料進行收集並配送給甲方。

7、乙方須按甲方定好的時間準時送貨到廠:

早上:蔬菜、肉類xx時xx分前送到廠,

晚上:糧油、乾貨xx時xx分前送到廠。

8、由於季節性及颱風暴雨等自然災害及其它不可抗拒等因素和節假日,部份品種有暴漲暴跌的現象,我司會通知客户並協商調整價格。

9、乙方接到甲方訂購單後,發現個別品種質量太差或缺少貨源,應急時通知甲方訂貨負責人變更調換。

10、甲方每天安排專人過秤及驗收,如發現個別品種重量不足或質量不好,甲方有權要求乙

方補足或退換,雙方確認無誤後在送貨單上簽字,乙方憑送貨單在合同指定的時間內向甲方結算貨款。

二、貨款結算方式:

1、甲方要求配送的食品材料費用由乙方先墊付用不含税票)。

2、因專款專用:甲方以人民幣現金或現金支票付給乙方,也可以匯入我司授權人指定帳户。

三、配送合同期及相關要求:

從20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日,合同期將以xx年為單位。

1、如合同期滿,甲乙雙方在合同完成前1個月內重新簽訂新合同。

2、如中途終止合同或合同期滿不再續約的,雙方須提前一週通知對方。甲方應提前準備好貨款,在指定終止合同的當日乙方離廠前結清所有貨款。

3、如有未盡事宜,不在本合約之內,雙方另行協商解決,本合約一式二份,甲乙雙方各執一份,簽字蓋章即日生效。

甲方:乙方:農產品批發配送中心

代表人:代表人:

日期:日期:

蔬菜配送合同 篇2

配送方(甲方):

訂購方(乙方):

甲、乙雙方本着公正、誠信、互惠互利、友好合作的原則,就由甲方負責向乙方提供蔬菜配送服務事宜,為保證雙方的權益,特訂立本合同。

第一條:配送服務期限及內容

1、自年月日起至年月日止,屆期如需繼續合作另行訂立合同。

2、在合同期內,甲方按乙方訂購的品種、數量、質量及單價準時向乙方提供配送服務,否則乙方有權拒收。

3、乙方向甲方訂購的商品,必須提前一天以書面傳真方式向甲方下訂單,訂單內容應清楚説明品名、數量、質量、時間及特殊要求等。

第二條:配送商品質量、數量、時間及驗收

1、配送商品質量:按乙方要求的質量配送。

2、數量:應保證斤兩的準確性,原則上以乙方驗貨數量為準。

3、時間:甲方須按乙方要求的時間每天將所訂購的貨物送至乙方所在地。

4、驗收:甲方每次隨貨送上一式兩份的送貨清單,乙方驗收後由乙方人員簽字核認,作為送貨憑證。對不符合質量的品種,乙方有權退貨和要求甲方換貨。

第三條、商品價格

甲方根據市場行情,每10天向乙方提供一次價格表經乙方確認後執行。

第四條、付款方式

1、送貨款項每60天結算一次,並於結算後三天內乙方以現金支票或現金的方式向甲方支付貨款。

2、乙方必須將貨款付給甲方指定的收款員或轉入甲方指定的賬號,甲方指定的收款人應持甲方所出具的“法人代表授權委託書”,否則,如發生損失由乙方承擔。

第五條、違約責任

1、如因貨物質量不符或不對板,所造成的損失由甲方承擔。

2、如經衞生檢疫部門確認甲方因送貨質量問題造成乙方人員食物中毒或損害健康的,由甲方負責全部責任。如果由於乙方使用腐爛食物或其他因乙方原因造成的食品安全問題由乙方承擔全部責任.

3、乙方逾期未向甲方支付貨款,甲方有權隨時終止向乙方供貨,並按每天5%收取違約金。

第六條、合同生效及其他

1、本合同經雙方代表簽字加蓋公章後生效。

2、本合同一式兩份,雙方各執一份。

3、經雙方簽字核認的送貨清單,作為本合同附件同具法律效力。

4、本合同未盡事宜,雙方協商解決,發生糾紛時如雙方協商不成可申請法院裁決。

甲方:(蓋章)

法定代表人:委託代理人:

電話:年月日

乙方:(蓋章)法定代表人:

委託代理人:

電話:年月日

蔬菜配送合同 篇3

甲方(供貨單位):________________________________________

乙方(購貨單位):________________________________________

經甲乙雙方充分協商,本着互惠互利,公平公正的原則,共同訂立本合同,以便共同遵守。

第一條 產品的名稱、品種、數量及計量

1.產品的名稱:各類蔬菜。

2.產品的品種:乙方每日指定定購的各類蔬菜品種。

3.產品的數量:按乙方每日指定定購數量為準。

4.計量單位:按市斤計

5.計量方法:由甲方稱重,到乙方指定地點再由乙方核准稱重。

第二條 產品的包裝,運送及交貨方式

1.貨品由甲方按乙方指定的品種,數量統一打包並運送到指定地點,運費由甲方負責。

2.乙方在核準貨品數量,質量,品種之後在送貨確認單上簽字則完成交貨。

3.乙方訂貨方式為,每日17:00—21:30以電話或傳真方式下訂單。如乙方臨時補貨,甲方根據情況決定是否配送。

第三條 產品的價格與貨款的結算

1.菜品的價格:甲方按乙方每日指定需求的菜品品種即時報價。價格按當時當地行情價格執行。

2.貨款的結算:甲乙雙方經協商簽定本協議之後,由甲方為乙方先行墊付貨款。乙方與甲方共同約定一日為每月結賬日,結帳日當天乙方向甲方支付貨款(一次性結清貨款)。

3.貨款的認定:甲方每日給乙方送貨並開具送貨確認單,送貨確認單由乙方指定人員核准並簽字後作為結帳憑證由甲方保存。

第四條 甲乙雙方的責任與義務

1.甲方因自身原因不能在約定時間向乙方供貨的,應由甲方向

乙方償付不能交付貨物貨款的____%的違約金。

2.甲方送貨品種、數量、質量不符合規定的,如果乙方同意利用,應當按質論價;如乙方不能利用的,應根據貨品的具體情況,由甲方負責更換並承擔更換所產生的全部費用。

3.甲乙雙方簽定本合同後乙方不得以任何理由變更供貨方。如遇特殊情況乙方停止經營行為(如:乙方鋪面轉讓,地震,洪水,自然災害等)經雙方協商後乙方可中止本合同。

乙方的義務與權益

1.乙方在甲乙雙方約定的帳期日未能支付貨款的,乙方按當月應付貨款的每日_______%向甲方償付違約金。

2.乙方違反合同規定拒絕接貨的(菜品品種,數量,質量與需求不一致的除外),應當承擔由此給甲方造成的損失。

第五條 不可抗力

甲乙雙方的任何一方由於不可抗力的原因(如:地震,洪水,自然災害等)不能履行合同時,應及時向對方通報不能履行或不能完全履行的理由,以減輕可能給對方造成的損失,並根據情況可部分或全部免予承擔違約責任。

第六條 其它約定事項

甲乙雙方約定的核帳日期為每月________日,結帳日期為每月________日。

第七條本合同期限為______年____月____日至______年____月____日,合同執行期內,甲乙雙方均不得隨意變更或解除合同。合同如有未盡事宜,須經雙方共同協商,作出補充規定,補充規定與合同具有同等效力。本合同正本一式二份,甲乙雙方各執一份。

甲方代表人:_______________

乙方代表人:_______________

地址:_____________________

地址:_____________________

電話:_____________________

電話:_____________________

年 月 日

蔬菜配送合同 篇4

甲方:

乙方:蔬菜供應

根據《中華人民共和國合同法》及相關法律規定,雙方就農產品配送事宜經共同協商,達成如下協議:

1.乙方為甲方提供廚房所需的各種農產品配送(即蔬菜等農副產品)

2.供貨期限:自__年__月__日至__年__月__日,在合作期間雙方應本着自願、公平、互惠互利的原則合作

一、雙方權力和義務

(一)甲方的權力和義務

1.甲方按照配送合同規定監督乙方依法經營、履行合同,做好指導和協調工作

2.甲方可對乙方的配送要求、服務水平及衞生情況進行監督,並有權要求乙方及時整改不良之處。

3.甲方所需商品必須在前一天晚上12點前通過電話或者傳真的方式報給乙方給乙方提供採購依據和時間。

3.乙方提供的商品經雙方協議在當月30號結算確認後。貨款在次月的5日前乙方開發票,甲方必須一次性用現金或者支票付清

(二)乙方的權力和義務

1.乙方應遵守國家和地方有關的環境和衞生標準,嚴禁供應腐爛變質的食品,確保菜品的新鮮和衞生。

2.乙方員工應遵守甲方的規章制度,不得私自攜帶甲方物品離開。

3.乙方所有商品價格經甲乙雙方共同協商決定。

4.乙方的商品必須按甲方所規定的配送時間到貨或提前半小時到貨,到貨後需協助甲方的工作人員稱量進庫。

3.合同期滿或中途解除合同,甲方必須在合同終止日一次性結清乙方的所有款項。

三、違約責任

1.因乙方提供不潔食物造成甲方人員中毒的,經相關部門鑑定封樣後,由乙方承擔相應的責任。

2.甲方未按時結清乙方賬款的,應承擔違約金(比照銀行逾期付款處理)。

3.如乙方因違反合同約定,引起員工不滿,甲方有權要求乙方及時整改,如乙方仍不能達到其要求,甲方有權終止合同。

4.任何一方要終止合同都應提前30天通知對方並協商,如未按規定終止合同的,違約方應承擔全部違約責任。

四、爭議解決

本合同未盡事宜,雙方應協商解決,協商不成時,可向當地人民法院訴訟解決。

本合同自雙方蓋章簽字後生效。合同一式兩份,甲、乙雙方各執一份。

甲方(蓋章) 乙方(蓋章)

代表: 代表:

日期: 日期

蔬菜配送合同 篇5

甲方:

乙方:

甲乙雙方本着互惠互利的原則,建立食品原料配送業務關係,在平等自願,協商一致的基礎上,達成如下協議:

一、基本要求

1、乙方須向甲方提供有效執照等相關資料。

2、乙方須保持運輸車輛和人員的`整潔,進入甲方公司後須遵守甲方規章制度,如有違法按甲方有關規定處理。

3、乙方在放置或運輸過程中要注意易脆,易損食品。所有食品原料須分開擺放,乾濕分開,生熟分開,包裝材料分開包裝。

4、乙方按照甲方每天的訂單要求,按質按量按時按地給甲方供貨,對甲方提出的各種合理要求和建議應誠懇接受並切實做出改進。

5、甲方須妥善保管好乙方需回收用於供貨的包裝材料。

二、供貨質量

1、蔬菜類應保持良好的色澤和新鮮度,符合國家衞生標準,不得供應有腐爛、泥沙,積水等現象,可食用率不低於90%。

2、鮮肉類全部來源於政府認可的正規屠宰場,海鮮,河鮮等須保證新鮮,禁止隔日,異味等肉類,可食用率不低於99%。

3、糧油副食,調料等乾貨須由正規廠家提供,符合國家食品衞生標準,不得供應過期,變質,假冒等產品,可食用率100%。

三、訂貨時間

1、甲方每天下午 點之前,將食材清單傳真,郵件,電話等形式發給乙方(特殊或應急情況可先打電話通知),方便乙方安排送貨,中途如有增減,乙方積極配合甲方,不得拒絕送貨。

2、乙方應保證每日所訂的食材於每天上午 點之前,按甲方訂單品種,數量,質量送至甲方指定地點。

3、水果,糧油,副食,調料等乾貨類以及臨時急需的食品原料,乙方應保證按甲方要求時間送至甲方指定地點。

4、乙方接到甲方的送貨通知後,如個別品種缺貨而不能按時送到,乙方應在一小時內通知甲方,並協商解決確保甲方所需食品。

5、甲方有權對不同的品種,數量選擇不同供應商供貨。

四、退換貨原則

1、乙方所提供的食品原料,如不符合甲方要求的品種,數量,質量,甲方有權要求退貨。乙方須及時補上欠缺的食品原料,每月超過三次退貨時,甲方有權取消乙方的供貨資格,乙方不得有異議。

2、乙方按甲方所下訂單食品原料送貨,所送食品原料無質量,數量等問題,甲方不得拒收。

五、價格確定

1、乙方每週或半月一次報價給甲方,甲方確認價格後執行。

2、因季節性或風暴自然災害,部分品種價格漲,跌幅度過大或乙方所報加過高於市場零售價時,雙方均可隨時提出調整價格,經雙方協商確認後調整執行。

六、貨款結算

1、經雙方協商,實行每 天結賬,甲方將貨款付給乙方。

2、甲方委託驗貨人和乙方送貨人按照訂單數量交接。

七、合同有效期和違約責任

1、乙方須保證所供應的食品新鮮度與質量安全,由於乙方所供應的食品原料達不到國家有關食品衞生標準而造車食品中毒等後果,其經濟和法律責任由乙方承擔。

2、乙方不能按照合同條款的要求,按質,按量提供配送服務,經甲方警告三次後,無明顯改善的,甲方有權解除合同。

3、乙方因違反國家食品衞生法規,發生食物中毒或衞生部門禁止停業整頓的,甲方有權終止合同。

4、本合同有效期為一年,到期後雙方另行簽約。

八、本合同未盡事宜,雙方本着友好合作的精神協商解決。

九、本合同一式兩份,甲乙雙方各執一份,雙方籤蓋後生效。

甲方簽章: 乙方簽章:

代表簽字: 代表簽字:

日 期: 日 期:

蔬菜配送合同 篇6

甲方:

乙方:

根據《中華人民共和國合同法》及相關法律規定,經甲乙雙方有好協商,就乙方為甲方員工食堂配送蔬菜等事宜,自願簽訂如下協議,以資共同遵守。

第一條,承包項目

員工食堂蔬菜、肉類糧油配送。

第二條,合同期限

合同期限壹年,自20xx年11月1日起至20xx年10月30日止。

第三條,質量標準

1、按照《中華人民共和國食品衞生法》及甲方食堂管理制度有關規定,要求乙方提供的各種主副食品及蔬菜新鮮不得出現腐爛、變質、無異味等情況。

2、乙方採購的肉類、蛋類、魚類、禽類、豆製品及綠葉類等必須符合國家規定的衞生質量標準。

3、甲方有權將不合格的食品退給乙方,並要求乙方在指定的時間內重新換貨。

第四條,伙食費結算及付款方式

1、甲乙雙方約定每月以先預付後結算的方式結算貨款。每月初由甲方以轉賬支票方式預付乙方當月貨款 元人民幣。月末甲乙雙方根據當月實際送貨情況進行核對。乙方根據核對無誤的金額為甲方開具合法票據。同時雙方根據當月結算金額多退少補,結清當月雙方往來款。甲乙雙方以每月30日為結算日。甲方以轉賬支票或電匯方式付款。乙方有義務按時提供發票,當月結算髮票最遲不能超過次月末傳遞給甲方財務。如乙方超過兩個月不能提供發票,甲方將暫停給乙方的預付款,由此給甲方帶來的所有經濟損失均由乙方承擔。

2、數量以甲方過磅為準。

3、甲方申購數量以市斤計算,差距不可多送或少送5%為限度,否則甲方則退給乙方,或要求補送。

第五條,雙方權責

(一)甲方責任

1.甲方向乙方訂購的主副食品蔬菜、肉類等品種,必須提前一天於17:00前以書面方式(如傳真等)向乙方下訂單,訂單內容應清楚説明品名、數量、質量及特殊要是等。

2.甲方所訂購的主、副食品及蔬菜須考慮到市場供求狀況,儘量不訂購市場上冷僻及季節性稀缺性品種。

(二)乙方責任

1.嚴格遵守食品衞生法及甲方有關規定製度,接受甲方監督檢查。

2.配送商品質量、數量、時間及驗收

1)配送商品質量:按甲方要求的質量配送。

2)數量:應保證斤兩的準確性,以甲方驗貨數量為準。

3)時間:乙方須按甲方要求的時間每天將所訂購的貨物送至甲方所在地。

4)驗收:乙方每次隨貨送上一式兩份的送貨清單,甲方驗收後簽字核認,作為送貨憑證。對不符合質量的品種,甲方有權退貨和要求乙方換貨。甲方,經雙方確認後執行。

第六條,違約責任

1、甲方未能按合同規定履行,出現下列情形的,責任全部由甲方承擔,並且甲方必須賠償乙方違約金人民幣5000元(大寫伍仟元整)

2、甲方不按期支付乙方貨款,乙方有權隨時停止供貨,由此發生的責任全部由甲方承擔。

3、在合同期間內,甲方終止合同必須提前一個月以書面形式通知乙方,待雙方協商後方可終止合同,若甲方單方終止合同,屬甲方違約。

4、乙方未能按合同規定履行,出現下列情形的,其責任由乙方承擔,並且乙方必須賠償甲方違約金人民幣5000元(伍仟元整)。

5、如經衞生檢疫部門確認因乙方送貨質量問題造成甲方人員食物中毒或損害健康的,由乙方負責全部責任,如果由於甲方使用腐爛食物或其他因甲方原因造成的食品安全問題由甲方承擔全部責任。

第七條,爭議解決方式

其他未盡事宜,甲、乙雙方共同協商解決,另行附文以作補充附文與本合同同具有法律效益,雙方協商或調解不成,雙方均可向當地人民法院申請調解。

甲方: 乙方:

甲方負責人簽字: 乙方負責人簽字:

單位蓋章: 單位蓋章:

蔬菜配送合同 篇7

甲方: 靈山縣正久大酒店

乙方:

根據《中華人民共和國合同法》及其它有關法律法規的相關規定,甲乙雙方本着平等自願、等價有償的原則,在互惠互利的基礎上,就甲方經營的正久餐飲管理公司的蔬菜供應配送達成如下協議。

第一條、蔬菜品種、數量、規格、價格及計量單位

甲方所需蔬菜由乙方提供,甲方根據實際情況於前一天21:00前報單,內容以甲方定單為準。報單包括品種、數量、規格、計量單位(以公斤為計量單位)等內容;蔬菜的單價每月5日、15日、25日由雙方根據市場行情確定一次,但其單價不得高於甲方附近農貿市場同品種蔬菜的單價。

第二條、質量標準

乙方所供應配送的蔬菜質量儘量達到國家規定的無公害蔬菜的標準,肉眼觀看不能有腐敗變質、有雜質等污染、或可能對人體健康有害的蔬菜,確保製作出來的食品安全。

第三條、 交貨時間、地點和運輸方式

交貨時間為每天上午9:10前送到甲方指定地點。

交貨地點:甲方正久大酒店、正久賓館餐飲部、錦都飯店。

運輸方式:乙方派人派車配送,並承擔其相應的費用。

第四條、驗收

乙方蔬菜送達甲方時,甲方派人負責進行過秤驗收,雙方並在驗收單上簽字確定。

第五條、雙方權利和義務

(一)甲方權利和義務

1、乙方按要求把蔬菜配送到甲方指定地點後,甲方應及時安排人員對貨物進行驗收並辦理相關手續。對不合格的蔬菜,由雙方協商,按達成的協議處理。

2、甲方有權對乙方所供應配送的蔬菜的質量、單價等進行考核和評估。

(二) 乙方的權利和義務

1、乙方接到甲方的正式採購訂單後須及時備貨,並於第二天保質保量按時配送給甲方,不得延誤。

2、乙方須按甲方的要求,能對其供應的蔬菜和採購渠道各個環節的聯繫人索要證據或票據,如有問題必須提供所有供應鏈上每個關係人的電話,

3、保證及配送過程嚴把質量關,如出現以次充好,投機取巧等情況,甲方有權拒收乙方所配送的蔬菜。

本合同履行過程中發生爭議,甲乙雙方應協商解決或申請仲裁解決。

第六條、未盡事宜,雙方可共同協商,另行簽訂補充協議。

第七條、本合同有效期為年月日至 年月日。

甲方:(蓋章)乙方:

(簽字)

年月日

蔬菜配送合同 篇8

配送方(甲方):

訂購方(乙方):

甲、乙雙方本着公正、誠信、互惠互利、友好合作的原則,根據《中華人民共和國合同法》及相關法律規定,就由甲方負責向乙方提供蔬菜肉類等原材料配送服務事宜,為保證雙方的權益,特訂立本合同。

第一條:配送服務期限及內容

1、自 年 月 日起至二 年 月 日止,屆期如需繼續合作另行訂立合同。

2、在合同期內,甲方按乙方訂購的品種、數量、質量及單價準時向乙方提供配送服務,否則乙方有權拒收。

3、乙方向甲方訂購的商品,必須提前一天以電話,書面傳真或郵件等方式向甲方下訂單,訂單內容應清楚説明品名、數量、質量、時間及特殊要求等。下午趕單應不超過下午兩點。

第二條:配送商品質量、數量、送貨、驗收及補送

1、配送商品質量: 按乙方要求的質量配送。

2、數量:應保證斤兩的準確性,原則上以乙方驗貨數量為準。

3、送貨:甲方須按乙方要求於每日 將所訂購的貨物送至乙方所在地。甲方的商品必須按乙方所規定的配送時間到貨或提前半小時到貨,到貨後有需時應協助乙方的工作人員過稱進倉。

4、驗收:甲方每次隨貨送上一式兩份的送貨清單,乙方驗收後由乙方人員簽字核認,作為送貨憑證。對不符合質量的品種,乙方有權退貨和要求甲方換貨。

5.貨物補送:乙方有需臨時加送菜品(提前3小時通知甲方),甲方必須無條件按時送達(每月4次為限)。

第三條、商品價格

甲方根據市場行情,每 天向乙方提供一次價格表經乙方確認後執行。

第四條、付款方式

1、送貨款項每 天結算一次,並於結算後三天內乙方以現金支票或現金的方式向甲方支付貨款。

2、乙方必須將貨款付給甲方指定的收款員或轉入甲方指定的賬號,甲方指定的收款人應持甲方所出具的“法人代表授權委託書”,否則,如發生損失由乙方承擔。

第五條、違約責任

1、如經衞生檢疫部門確認甲方因送貨質量問題造成乙方人員食物中毒或損害健康的,由甲方負責全部責任。 如果由於乙方使用腐爛食物或其他因乙方原因造成的食品安全問題由乙方承擔全部責任.

2、乙方逾期未向甲方支付貨款,甲方有權隨時終止向乙方供貨,並按每天5%收取違約金。

3.如甲方因違反合同約定,乙方有權要求甲方及時整改,如甲方仍不能達到其要求,乙方有權終止合同。

4.任何一方要終止合同都應提前兩週(既:15天)通知對方並協商,如未按規定終止合同的,違約方應承擔全部違約責任。

第六條、合同生效及其他

1、本合同經雙方代表簽字加蓋公章後生效。

2、本合同一式兩份,雙方各執一份。

3、經雙方簽字核認的送貨清單,作為本合同附件同具法律效力。

4、本合同未盡事宜,雙方協商解決,發生糾紛時如雙方協商不成可申請法院裁決。

補充協議:

甲方:(蓋章) 乙方:(蓋章)

法定代表人: 法定代表人:

委託代理人: 委託代理人:

電 話: 電 話:

年 月 日 年 月 日

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