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保险拒赔通知几日下达

来源:时尚达人圈    阅读: 8.6K 次
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保险拒赔通知几日下达,保险是现如今作为一种人身保障被大众普遍接受。很多人不了解保险条款的情况,就购买保险。事情发生后,需要理赔时候,却被拒绝了。下面来看看保险拒赔通知几日下达?

保险拒赔通知几日下达1

理赔期限最长三十日: 新《保险法》规定“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出。

保险公司理赔到账时间

新《保险法》第二十三条规定,保险事故发生后,投保人、被保险人或受益人提出索赔时,保险公司如果认为需补交有关证明和资料,应当及时一次性通知对方;

1、材料齐全后,保险公司应当及时做出核定,情形复杂的,应当在30天内做出核定,并将核定结果书面通知对方;

2、对属于保险责任的,保险公司在赔付协议达成后10天内支付赔款;

保险拒赔通知几日下达

3、对不属于保险责任的,应当自做出核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。

保险公司理赔方式

保险公司在出险后依据保险合同约定向保户理赔有两种方式:赔偿和给付。

1、赔偿与财产保险对应,指保险公司根据保险财产出险时的受损情况,在保险额的基础上对被保险人的损失进行的赔偿。保险赔偿是补偿性质的,即它只对实际损失的部分进行赔偿,最多与受损财产的价值相当,而永远不会多于其价值。

2、人身保险是以人的生命或身体作为保险标的,因人的生命和身体是不能用金钱衡量的,所以,人身保险出险而使生命或身体所受到的损害,是不能用金钱衡量的。故在出险时,保险公司只能在保单约定的额度内对被保险人或受益人给付保险金。即人身保险是以给付的方式支付保险金的。

保险拒赔通知几日下达2

被保险公司拒赔了怎么办?

1、保险事故是否真实?

保险理赔很重要的一项工作就是定性,要判断这起事故是否真实,有无骗保的行为?

骗保行为时有发生,比如:天津杀妻骗保案,湖南男子假死骗保,致妻女自杀案,这些是极端的骗保案件。但,比较常见的是车险骗保案,有些车主和不法修理厂伪造事故现场,骗取车险赔偿金。

因此,理赔人员在处理案件时,首要工作就是确认事故性质,找佐证证明事故是真实的。

通常的做法有:勘察事故现场(财产险多见),到医院调查伤者(意外险,健康险,车险等),借用公权力(交警证明、死亡证明、派出所证明)等。

车险案件中这里争议比较多见,比如:发生单方事故后,司机驾车离开现场,导致事故原因无法核实;双方事故未报交警,事故双方私下协商,导致事故责任无法确认;意外险中,死亡原因调查,是意外致死还是疾病致死等。

2、事故是否属于保险责任?

每一份保险合同,都有免责条款,免责条款除了出现在免责目录里面之外,还会出现在其他条款中,如下图:

因此,是否属于保险责任也是争议案件多发的地方,各类保险都很常见。

举例:

被保险人身患重病,但未达到重疾定义中的条件,或并非条款约定的重疾,这类争议案件重疾险多发;

被保险人患有甲状腺结节,投保时未如实健康告知,身患甲状腺癌后产生理赔纠纷,这类争议会发生在医疗险和重疾险中;

意外险中,高危职业人员投保了普通意外(限制高危职业人员投保),发生意外事故后产生理赔纠纷;

驾驶证过期未年审发生交通事故,产生车险理赔纠纷等。

3、保险金赔偿额计算是否有差异?

这类案件一般事故真实,也属于保险责任,理赔时需要根据相关发票和计算标准来确定保险金。

举例:

车险案件中,给事故车定损,保险公司是以修复为原则,车主当然想少修多换,人伤中非社保用药,保险公司要剔除,误工费、误工期、护理费、护理期、营养费、营养期计算,那么就会产生理赔争议。

意外险中,残疾赔偿金跟定残等级相关强,被保人希望定级越高,保险公司希望定级越低,定残机构在定残时未免那么公正,这样可能就会产生争议;

医疗险中,规定只报销社保范围内用药,医生看病可不管这些,病人也不知道用啥药啊,只能受夹板气,吃哑巴亏。还有,类似于支付宝长期医疗险这类的百万医疗险,规定的入住医院是2级及以上公立医院普通部,如果被保人去了特需部或干部病房,那就会有争议了。

保险拒赔通知几日下达 第2张

4、理赔时效和服务态度上存在争议

保险公司服务态度好,案件处理快,赔款到账快,是每个被保人所希望的。

保险公司也对服务越来越重视,理赔流程也不断优化,但一个赔案的正常过程要经过如下步骤:立案→调度→勘查→核损→理算→核赔→支付赔款。

这个流程既是案件处理的过程也是案件监管的要求,一环扣一环,哪个环节出现问题,案件就卡住了,如果案件有争议,理赔时效就会拉长了。

举例:

赔案在勘查是发生疑问,就要想办法搞清楚,较大的案件还可能委托第三方调查公司展开调查。

保险维权,有哪些渠道?

被保人与理赔经办人发生理赔争议时,如何维权,有哪些维权渠道呢?

1、保险代理人或经办人

保险代理人或经办人通常比被保险人更专业更有处理经验,他们从中斡旋有时确实能成事。

2、保险公司总部投诉

俗话说,金杯银杯不如大家的口碑,保险公司对理赔服务还是比较重视的,投诉考核也是理赔工作考核指标之一,一旦接到客户投诉,是必须立案与跟踪处理的。

理赔经办人也害怕投诉,有效的投诉是直接跟收入挂钩的,谁干工作都不会跟钱过去不。

3、当地银保监投诉

银保监是保险公司的直接主管部门,每年都会给各大保险公司理赔投诉统计和理赔服务打分,并定期官网公布排名。

保险公司接到银保监的投诉函向来都很紧张,那是不能随随便便扔进垃圾桶了事的,必须认真对待,且要对案件处理过程或结论限期作出书面回复。

如果年度投诉排名不好看,保险公司不仅会在主管部门那里留下坏印象,且会影响公司展业,对经营业绩产生重要影响。

4、法院上诉

如果前面3个维权起不了效果,法院起诉是被保险人的最后杀手锏了。中国人向来不太喜欢上法院,原因诸多,大家心照不宣,但跟保险公司打官司还是有一定优势的,因为,保险公司在法官心中的形象是有钱主和吝啬鬼。

三木曾经也有代表保险公司上法庭的不少经验,记得有一次在广东某个庭,庭审结束后,法官笑嘻嘻的对我讲,你们保险公司大把的钱,大方点赔给人家,反正也不是你的钱。我只好笑笑无语,心想,怪不得保险公司十打九输,原来你们把保险公司当土豪了。

保险维权的方法和技巧有哪些?

维权渠道不少,如何巧妙为我所用是被保险人应该学习和掌握的,三木认为,不同的争议应采用不同的维权渠道和方法,下面就讲讲,针对以上4类争议,我们该如何选择。

1、针对保险事故是否真实?

这类案件投诉保险公司总部或银保监要分情况,因为搞清事故性质是理赔工作的首要任务,是案件赔偿的基础,银保监也不好贸然干涉。

这类案件一般要分两种情况看。

情况1:被保险人已尽自身责任,处理措施得当,及时报案,如实陈述事故经过。

此种情况,保险公司如想拒赔处理,他们必须要找出有力的`证据来证明事故不属实,否则只能正常赔付。

遇到这种情况,向保监局投诉给保险公司施压或上诉法院都对被保险人有利。

情况2:被保险人未尽自身责任,处理措施不当,未及时报案,陈述事实不清。

此种情况,是被保险人未尽相应义务造成事故性质无法确认,保险公司是有依据可拒赔处理的。

遇到这种情况,向保监局投诉或上诉法院对保险人益处不大,效果有限,建议被保人找代理人或经纪人从中斡旋,与保险公司协商,看能否走通融赔付或协商赔付。

2、针对事故是否属于保险责任?

此类争议,通常事故都属实,仅涉及是否属于免责条款或除外责任。保险公司想要拒赔必须有依有据,负有举证责任。

重疾险中,常见的既往症或未如实健康告知、疑似带病投保、未达到理赔条件等。

遇到这种情况,投诉,找代理人或经纪人斡旋作用也不大,这类案件通常靠证据说话,看谁掌握了有利的证据,建议被保人尽量去找证据,如果保险公司不认可这些佐证可以考虑上诉解决。

3、针对保险金赔偿额计算是否有差异?

此类争议,医疗险、意外险、车险人伤案件等报销型保险较常见,保险金理算时,工作人员通常会采用保险行业固有的标准进行核算,且苛刻、缺乏灵活性,得出的结果与被保人的预期偏差很大。

遇到这种情况,可能是被保人提供的材料不全或依据不足,也可能是保险公司算法不合理。如果是材料不全,尽量去收集补全材料,如果是个别保险公司算法不合理(非行业通用),可以向保监局投诉。

保险行业的理算依据和标准,通常法院不太支持,这种案件胜诉的概率还挺大,被保险人可以根据金额酌情决定。

4、针对理赔时效和服务态度上存在争议

这类案件不管是投诉保险公司总部还是银保监立竿见影。

保险拒赔通知几日下达3

保险公司拒赔后如何申述?

1、靠谱的保险代理人/经纪人。

很多保险业务员经手很多理赔案例,对理赔规则以及操作很熟悉,会告知你哪些是对自己有利的书面证据,在理赔的时候很有帮助。

2、保险公司总部投诉。

很多时候,“拒赔”只是对当地营业厅负责,因为担心自己理赔之后,总部判定不能赔付,结果是自己填坑,这样的事肯定是不干的,所以一开始常常是拒赔,但如果投诉到总部之后,这就很严重了,毕竟理赔才是保险公司的口碑,接到投诉会立即跟踪处理,理赔经办人担心出错,办事都会更加谨慎,严格核定理赔事宜。

3、 当地银保监会投诉。

保监会就是保险公司的顶头上司了,每年会对保险公司理赔投诉进行统计,以及理赔服务打分,定期官网公布排名。所以当遇到投诉,必然是要妥善解决的,如果没能好好解决,不但会在保监会留下“坏名声”,那年底的投诉排名影响第二年整年的销售量,这就得不偿失了。

保险拒赔通知几日下达 第3张

4、法院上述。

法院是我们最后的依靠,所有的保单合同都具有法律效力,很多时候在法院面前,法院认定被保人属于“弱势群体”多数都会很照顾,但毕竟也是要按照规则的,所以在有明显漏洞不能赔的时候还是会有拒赔案例

综上所述,保险公司拒赔之后可以第一时间找到自己的保险代理人,他会告知对你哪些是对自己有利的书面证据,然后投诉到保险公司总部和当地的银保监会,如果还是不行,那就去法院提起诉讼。

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