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裝卸合同範文合集5篇

來源:時尚達人圈    閱讀: 1.27W 次
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隨着人們法律意識的建立,合同的法律效力與日俱增,在達成意見一致時,制定合同可以享有一定的自由。那麼一般合同是怎麼起草的呢?以下是小編精心整理的裝卸合同5篇,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

裝卸合同範文合集5篇

裝卸合同 篇1

甲方:葫蘆島港集團有限公司

乙方:葫蘆島海陸物流有限公司

甲乙雙方就港口貨物(鐵礦粉、煤炭)倒運作業相關事宜,在平等互利的原則下,經友好協商簽訂本協議,共同遵守。

1、甲方同意乙方承擔港口貨物的倒運作業。乙方同意向甲方提供港口貨物倒運所需的性能良好、手續完備的自卸翻斗車,並配備足夠的翻斗車司機。按照甲方確定的工作任務,按時、保質、保量完成甲方貨場內的貨物倒運作業,滿足甲方港口作業需要,甲方負責倒運貨物的裝車作業。乙方提供的倒運車輛如不能保證港口連續作業需要,甲方發生的一切損失由乙方負責。

2、作業時乙方服從甲方指揮,乙方保證作業期間人員、機械的安全,按照港口的作業要求進行作業,如發生安全事故由乙方負責。

3、倒運費用:

港內費率:倒運鐵礦粉1.80元/噸

港內費率:倒運煤炭2.20元/噸

鐵路至港內倒運煤炭費率3.50元/噸

4、時 間:年 月 日至年 月 日

5、費用結算方法:乙方作業結束,經甲方驗收合格後,按協議約定及乙方實際完成的工作量,付給乙方作業費用。每月號一次結清上月費用,乙方開具合法發票。

其它未盡事宜雙方協商解決。本協議一式兩份,雙方簽字後生效。

甲方(簽章):乙方(簽章):

年月日

裝卸合同 篇2

甲方:乙方:

鑑於甲方在糧食出入庫工作中需要乙方提供一定的裝卸服務,根據《中華人民共和國合同法》和國家有關法律法規,甲乙雙方經協商一致,訂立本合同:

第一條服務內容

乙方承包甲方小麥、玉米、稻穀等糧食的出庫、入庫裝卸勞務作業。

第二條服務地點

第三條服務期限

服務期自20xx年1月1日至20xx年12月31日。

第四條服務標準

1、乙方保證爲甲方提供全天候裝卸服務,根據甲方生產計劃、調度安排,及時安排工作人員,保質保量按時完成出入庫裝卸工作任務。

2、乙方應做到裝卸整齊、整潔,保證糧食出入庫作業的質量和安全。

3、其他標準:

(1)乙方在入倉結束後及時佈設測溫線、平整糧面、清掃衛生、鋪設走道板,達到甲方精細化管理要求。

(2)乙方在出倉結束後及時將各種器材、機械設備歸放到位,倉房整理乾淨。

第五條甲方權利和義務:

1、甲方根據生產情況向乙方下達任務,並監督乙方人員工作。

2、甲方提供裝卸任務所必需的機械設備和工具,並提供技術性指導。

3、乙方提供的裝卸服務不符合甲方要求的,甲方有權制止並要求乙方返工;有權要求乙方限期整改。

4、甲方對乙方所完成的糧食裝卸數量進行覈對,對裝卸質量進行評價後,開具《裝卸作業單》,按商定的標準和時間,支付乙方裝卸報酬。

5、甲方有權對乙方人員進行崗前培訓和作業前安全事項告知。

第六條乙方權利和義務:

1、乙方應在簽訂合同前向甲方出具工商部門核發的營業執照(經工商、稅務機關年檢(審)),並將營業執照副本、負責人身份證的複印件留存甲方。

2、乙方嚴格按照甲方要求完成裝卸作業任務,包括地角糧整理歸倉、作業場地的清掃,物資器材整理歸倉等。

3、乙方在工作過程中應保證不損害甲方、第三方的人身、財產權利。如因乙方原因給甲方或第三方造成人身傷害或財產損失的,乙方應予賠償,並承擔一切責任。

4、乙方派到甲方處作業的人員應能滿足作業量需要,能勝任裝卸工作,並由專人負責管理。乙方必須爲所有作業人員購買意外傷害保險,並報甲方備案。

5、乙方對裝卸作業過程中發生的各種人身傷亡事故負全部責任,並承擔法律責任及一切費用。

6、乙方應愛護糧食、機械、電氣設備等財產,由於各種不正常的人爲因素,造成的機械、機電設備損壞、糧食損失等,須照價賠償。

7、乙方必須對所派人員進行安全生產方面的法律法規、規章制度的教育,保證嚴格遵守甲方各項規章制度、操作規程進行作業,確保安全。

8、乙方應按照甲方要求做好防火、防盜、防觸電等工作,做到文明裝卸,保證裝卸質量。嚴禁違規使用操作機械設備;必須按照操作規程切斷電源後移動機械設備;嚴禁拉扯電源線;嚴禁利用機械進行登高作業;嚴禁在運轉的設備下停留或通行;嚴禁機械載人移動;嚴禁打架鬥毆;嚴禁酒後作業;嚴禁在庫區隨意大小便;嚴禁在庫區和倉內動用煙火。如乙方違反上述約定,則每違反一次,乙方應向甲方支付違約金,違反多次的,甲方有權解除合同。

9、乙方在裝卸作業前要及時備好各種機械、工具,並妥善保管,作業結束後及時歸還,丟失損壞照價賠償;入倉結束後及時進行倉內整理,達到甲方精細化管理的要求。

10、作業中遇到機械和電器故障或其他原因造成不能正常作業的,應及時通知甲方安全巡查人員或值帶班人員,乙方不得擅自處理,否則產生的後果由乙方承擔,並承擔相應的法律責任,同時乙方還應賠償因此給甲方造成的損失。

11、在裝卸作業中,如遇下雨等可能危及糧食安全的情況時,乙方必須提前清理場地並做好防範工作,如遇有不可抗拒的情況,乙方必須無條件積極參與糧食搶救,確保糧食安全,否則甲方有權要求乙方賠償因此給甲方造成的損失。

12、乙方有按合同本合同約定的費率標準和時間規定,取得裝卸費用的權利。

第七條違約責任

1、因乙方人員不遵守甲方規章制度,違規操作出現延誤裝卸,或作業質量達不到要求的,造成的損失由乙方承擔。

2、由於乙方原因延誤甲方糧食出入庫正常進行,甲方可另行委託其他裝卸隊作業,所產生一切額外費用由乙方承擔,同時甲方有權解除合同。甲方解除合同的,乙方應賠償因此給甲方造成的全部損失。

3、甲方不按約定的時間支付乙方裝卸費用的,每延誤一天,按應支付金額的.1‰向乙方支付違約金。

第八條其它

發生糾紛雙方協商解決,協商不成,甲乙雙方任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

本合同一式三份,經甲乙雙方簽字蓋章後生效,甲乙雙方各執一份,一份報中儲糧山東分公司備案。

甲方(蓋章):乙方(蓋章):

法定代表人(簽字):法定代表人(簽字):

年月日

年月日

裝卸合同 篇3

委託方(甲方):

承包方(乙方):身份證號:

莆田標準紅木交易市場有限公司(以下簡稱甲方)根據公司紅木原木堆放的特點,將部分裝卸業務委託給(以下簡稱乙方)作業,爲明確雙方的權利和義務,經協商一致簽訂本合同,共同遵守。

一、乙方承包的業務爲:甲方倉庫內裝卸紅木原木的部分業務。

二、費用的結算和支付:甲方按包工包任務的形式採用與乙方一次一結或一班一結的辦法,按月支付裝卸費。

三、 本合同爲承包合同,雙方系發包承包關係,即由乙方完成承包任務,甲方支付承包費。雙方不是僱工合同關係或者勞務合同關係,更不存在勞動合同關係。

四、 乙方承包過程中的職責:

1、自己組織選任裝卸工人

2、自己負責提供裝卸所需的機車、叉車等其他所有設備,甲方一律不提供

3、對參與裝卸的工人人身安全負責

4、負責對工人進行安全教育和培訓

5、負責作業期間突發事件的調處

6、負責統一與甲方進行結算

7、負責裝卸工人蔘與勞動的計工與覈對

8、負責分發工人報酬

9、對裝卸過程中受傷事故自行承擔責任

五、乙方在使用自行提供的機車設備過程中圃嚴格按照操作規程和要求操作,在裝卸過程中若出現傷亡事故與甲方無關,乙方

承擔一切責任。因甲方堆放貨物爲木材,因其特殊性,故因特別注意防火,禁止抽菸,若因乙方原因造成火災事故,則由乙方承擔責任。

六、乙方要給工人提供必要的勞動保護措施,在工作中如果出現傷亡事故與甲方無關,乙方不得向甲方提出賠償或者補償要求。

七、乙方應向甲方保證:

1、按時按質按量完成承包任務

2、保證工人遵紀守法,遵守甲方的規章制度,愛護公共財物

3、爲每位工人投保人身意外傷害或者工傷保險

4、保證工人年滿18週歲並不超過60週歲

5、保證參加裝卸的工人身體健康無殘疾並適合從事此項工作

6、憑證上崗,不得酒後作業,不得抽菸,不得無證進入作業區,不得拋撒糧食

7、不在非裝卸搬運區域隨便走動

8、不得亂拿或者侵佔公共財產

9、尊重甲方工作人員,不得頂撞甲方領導,保證服從調配指揮

10、保證文明作業,注意衛生,不得污染木材,做到裝卸完工, 場地乾淨。

八、在與甲方結算後,乙方應保證及時給工人結算工資,不得剋扣工人工資,乙方與工人之間的工資結算糾紛與甲方無關。

九、 乙方應按甲方要求和通知及時開不得拖延消極怠工., 不得提出無理要求,如果乙方消極怠工耽誤工作,甲方隨時有權解除合同。

十、乙方的搬運裝卸具體工作參照相關法律或行政規章制度等內容和規定進行。

對侵犯甲方財產或者工作人員人身權益者以及違法違紀者的處理:

1、違犯庫內規章制度者,甲方有權立即清除出庫。

2、酗酒鬧事、打架鬥毆、侮辱謾罵工作人員及甲方客戶者,甲方有權移交私法機關處理。

3、消極怠工、影響進度、違章操作、野蠻裝卸、損毀財物、敲詐勒索等有上述種種不良違法違規違紀行爲者,甲方有權採取清除出庫、拒付承包費、投訴報案、移交司法機關等方法處理。

十一、違約責任及經濟賠償

1、在合同期內,任何一方因故中止合同,須提前一個月向對方書面提出,經雙方協商同意方可中止,否則按違約論處,違約方賠付違約金20xx元。

2、在接受委託業務後,任何一方無故不認真履行合同,按所委託業務費用的30%賠付違約金。

3、爲確保務工人員的安全和裝卸工作的質量,任何一方不得擅自安排未經培訓或經培訓但考試不合格者上崗。任何一方違反規定的,違約方按每人次500元的標準賠付的違約金。

4、因“不可抗力”造成任何一方違約,不受上述三款內容的制約。

十二、事故處理

1、乙方人員在工作期間發生的病、傷、殘、亡均由乙方負責處理、統計和上報。

2、乙方人員在作業中發生的工傷、傷亡事故的處理費用在工傷保險基金和保險公司賠保額中列支,如實際處理費用超出工傷保險基金和保險公司賠保額的,其超出部分按事故責任進行分攤;由於甲方責任造成的由甲方承擔經濟損失;由於乙方責任造成的由乙方承擔一切經濟損失。甲乙雙方協同作業中發生的事故,由雙方共同進行事故分析,劃定責任,如雙方不能就責任的劃定達成一致的,以當地政府主管部門的責任劃定爲準,確定各方的承擔費用。

3、由於第三方責任造成乙方務工人員工傷、傷亡的,甲乙雙方應協同處理,共同追究第三方責任。

十三、其他

1、由於乙方的責任造成甲方設施、機械、工屬具的損壞以及貨物損壞和丟失等的直接經濟損失,根據交通部現行有關規定由乙方全額賠償。

2、甲乙雙方人員協同作業過程中造成甲方設施、機械、工屬具以及貨物的安全和質量問題的,由雙方共同進行事故分析,劃定責任,確定各自的賠付費用。

3、合同未盡事宜,由雙方共同協商解決,協商不成可以甲方所在地人民法院提起訴訟

十四、本合同有效期爲半年:自20xx年09月01日起至 年 月 日止。

十五、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份;經雙方簽字或蓋章後生效。

甲方(蓋章): 乙方:

法定代表人或代理人:

聯繫電話: 聯繫電話:

年 月 日

裝卸合同 篇4

物流運輸承包合同

甲方:XXXXX有限公司

乙方:

根據國家有關運輸及《合同法》規定,經甲、乙雙方友好協商,由乙方承擔甲方貨物的運輸業務,爲加強雙方相互間的合作,特訂立本合同,以便雙方共同遵守。

第一條 貨物名稱

成品物資: xxxxx產品。

第二條 包裝要求

甲方(託運方,以下同)按客戶要求進行包裝,原料包裝以甲方的供應商包裝爲準。

第三條 貨物起止地:

甲方廠區、倉庫、甲方客戶指定地點、甲方原料供應點。

第四條 貨物運輸時限要求:

1、華東地區:成品出甲方倉庫起算,乙方(承運方,以下同)必須在36小時內將整車所有貨物送到客戶手中;零擔貨物必須在72小時內送到客戶手中;特殊情況無法在時限內送達的,必須提前通知甲方。

2、華南地區:成品出甲方倉庫起算,乙方必須在24小時內到達卸貨地點,特殊情況無法在時限內送達的,必須提前通知甲方並配合解決。

3、乙方儘可能在客戶上班時間卸貨。如果在客戶下班之後到達而無法卸貨時,乙方應保護好貨物的安全和等待收貨,並將信息反饋給甲方。

4、乙方必須按甲方指定地點卸貨,並與收貨人當面點清貨物。如配送中發生異常,應立即與甲方聯繫,以便甲方及時處理,乙方必須按甲方處理意見辦理。否則,因此而造成貨物遲送或錯送,乙方必須承擔一切責任與損失,並扣除當月運費 10%作爲處罰,扣款金額在當月運費中扣除。

5、因乙方未按約定向甲方指定收貨人、送貨地以外的第三人或地點交付貨物,致使甲方客戶不能如期收回貨款或其他款、貨損失,乙方必須承擔一切責任並賠償損失,並扣除當次運費的20%作爲違約金。扣款金額在當月運費中扣除。

6、乙方應在甲方規定時間內把貨物安全送至指定地點。若乙方逾期,乙方需在逾期後最短時間內將貨物送至指定地點,且必須承擔逾期造成的一切責任與損失,如收貨人因逾期拒收貨物,所造成的一切經濟損失由乙方承擔,甲方有權扣除當次運費10%作爲處罰,扣款金額在當月運費中扣除。

7、因法定不可抗力因素(戰爭、地震、路面大面積塌方)造成乙方車輛延遲到達的,經甲方覈實屬實後,將不再對乙方予以扣罰,但乙方必須在第一時間內通知甲方,由雙方共同協商解決,並將有關部門出據的證明文件寄至甲方。當不可抗力事故停止或消除後,應立即恢復合同正常履行,若由於未及時通知甲方而造成貨物過期到達,造成甲方損失應由乙方負責賠償。

第五條 運輸質量及安全要求

1、乙方必須持有合格有效的運輸資質,合格的從業人員,車輛應具備有效營運證件,乙方應爲承運貨物購買的保費已包含在投標報價中,乙方在運輸及裝缷過程中發生的任何意外均自行承擔全責,乙方自行就甲方的受託貨物向保險公司投保,保費包含在雙方議定的運費之內。在乙方承運期間若造成貨物破損、丟失、短少、被搶、交通事故等,乙方須照甲方的價格先行及時賠付給甲方(送往客戶的貨物按貨單上的價格賠償)。與保險公司的接洽由乙方負責,甲方有協助的義務。

2、乙方應安排專人負責和甲方單位對接,乙方車輛應根據甲方貨運計劃通知,按時到達裝貨現場,並遵守甲方合理到貨時間,運輸過程中應做好產品和原料“防雨、防潮、防腐蝕、防盜搶”的安全措施。運輸車輛車板平整,備有固定鐵木盤的叄角木和固定材料(杉木或者松木、鋼絲或者綁帶)。

3、聯運中轉貨物,乙方必須在貨物中轉裝車後,將裝貨車車牌號和駕駛員電話號碼及時報給甲方相關人員,不得以任何理由拒絕。

4、乙方應無條件接受甲方小噸位、多點卸裝貨的服務,乙方送貨車輛回程時甲方如有角料、包裝物、小額匯票需要帶回公司的,乙方應無條件接受完成,並保管好。

5、乙方車輛在承運途中,如遇交通事故、車輛故障、堵車、違章等影響到貨時間應及時向甲方反饋,並自行承擔因此產生的全部責任。承運車輛駕駛員必須保持手機24小時暢通。

6、乙方應根據甲方要求的線路送貨,服從甲方物流管理員的臨時調遣,不服從造成客戶索賠時,由乙方承擔。送貨車輛到達送貨地前,網點派專人和駕駛員應儘早通知甲方接貨業務員,以便聯繫卸貨事宜。若甲方業務員不在現場,應經甲方業務員同意後,方可把貨交給客戶單位,並負責辦理相關手續。嚴禁送貨車輛未經甲方業務員同意,直接把貨交給客戶單位,因此增加甲方資金回籠風險的,造成的一切損失由乙方全部承擔。

7、乙方車輛在甲方單位裝貨過程中,應嚴格遵守倉庫管理規定,服從現場管理人員安排,貨到客戶單位應遵守客戶單位規章制度,配合客戶單位卸貨,樹立我公司的良好形象。

8、甲方根據自身需要的同時,盡最大可能滿足乙方車輛的週轉量。 9、甲方發貨計劃應提前3小時向乙方預報,以便乙方做好派車準備,甲方發貨應提供準確的收貨單位地址、聯繫人、聯繫電話及完備的送貨手續。

10、乙方送貨車輛到達目的地,由於甲方原因造成乙方車輛不能卸貨,滯留時間過長(超過24小時以上),甲方應承擔乙方的待時補償。

第六條 運輸方式

汽車公路運輸,本合同運輸採取分批次由甲方通知乙方進行,乙方接到甲方要車通知後,應按時間和要求主動安排車輛到甲方指定地點裝貨。

第七條 其他條款

1、乙方車輛因超載、超限、過載、途中罰款等均與甲方無關,產生的一切費用應由乙方自行承擔。貨物運輸需要辦理審批、檢驗證書等手續,由乙方全部代爲辦理,並承擔全部費用。

2、損失賠償標準:產品損失按甲方裝貨日當天銷售價格計算,如有損壞、丟失、短少部分由乙方全額承擔。

3、甲方不能按時支付運費(超過三個月時間),乙方有權要求支付同期存款利息。

4、在合同期內,因乙方調不到車輛裝貨,甲方自調車輛產生超合同運價部分均由乙方承擔,甲方可在乙方當月運輸費用中直接扣除超出合同運價部分的費用。

5、甲方回程角料指客戶沖銷貨款的角料(退貨和包裝盤具)。回程角料及退換貨運費計算方法:所有退回金龍公司(新廠和分公司)按相對應出庫成品運價的50℅計算;裝卸後有要順帶回公司的盤具則免費(如空盤具的價格與拖回運費相當則由公司銷售部與客戶協商解決)。乙方承運甲方其他原料,另行協商定價。

6、乙方三次未按甲方要求運輸,甲方有權終止合同。

7、乙方保證在節假日期間正常運輸。春節期間一如既往,不得間斷,如各種原因不能按時發車造成損失,全部由乙方負責承擔。

第八條 運輸費用、簽收單要求及結算方式、保證金。

1、運輸價格:按照雙方簽訂的合同(《20xx年電線電纜運輸價格表》)計算運輸費用。甲方根據乙方承運車輛所交回的客戶簽字、蓋章出庫單進行統計覈算,若乙方逾期交回或將憑證丟失、票據損壞所造成的一切損失均由乙方自己承擔。附件中尚未寫入地名,運輸價格甲乙雙方在貨物發車之前商定。

貨物簽收服務:隨貨附有甲方的出庫簽收單(兩聯),送貨時需與客戶驗收貨物,回單上由客戶簽字或蓋章確認。乙方在缷貨後(發貨運站)須在第二天中午12:00之前將送貨簽收單(一聯)交由甲方公司,特殊情況最晚不超過第三天中午12:00之前,逾期每遲交一天每單扣罰100元。運輸簽收單(乙方留存聯)必須按月整理統計和彙總表,並於次月5日前交回本公司市場營銷部,發貨運站回單第二天必須交到銷售部。

回單原則上嚴格要求有收貨客戶簽收或蓋章確認,我公司要求嚴格按回單結算運費,如果次月20日前回單未能交回公司市場營銷部或有疑問,承運方必須說明原因,同時這部分運費押至下月結算,下月仍不能交回客戶回簽單或遺失銷售出庫簽收單的,甲方有權不給結算相應的運費,公司並將扣除當次運費的20%作爲處罰。

公司嚴格要求承運公司提供真實回單,不允許有僞造客戶簽收的回單提供,我們將對回單真實性進行不定期檢查,如發現有僞造情況,公司將作嚴肅處理,直至取消承運資格。

2、送貨費:以城市爲中心,卸貨地點不超過五家(含五家)客戶的免收送貨費,超過五家後的第六家起按50元/家收取送貨費。

3、結算方式:每月20日前結算上月發生的運輸費用(即上月運費下月結算),乙方需交付有效收貨憑證及結算彙總表,甲方覈對憑證有效且貨物按期運抵無缺損後,乙方開具公路貨物運輸發票交給甲方並結算運費,甲方憑乙方可抵扣的貨

裝卸合同 篇5

甲方: 公司捲菸中轉站

負責人:

聯繫電話:

乙方: 裝卸隊

負責人:

聯繫電話:

經甲乙雙方商定,乙方自願在甲方場所從事捲菸裝卸工作。甲方按照裝卸捲菸數給付勞務費。經雙方協商在平等自願的基礎上雙方達成以下協議:

一、甲方同意乙方在捲菸中轉站從事捲菸的裝卸工作。

二、乙方保證所裝卸商品的安全,在裝卸捲菸過程中,輕拿輕放,擺放整齊,準確無誤。人爲造成捲菸損失,按照捲菸價格照價賠償。

三、乙方所安排從事裝卸的工人,不得超過60歲,以及其它不能從事捲菸裝卸工作的人。否則,出現任何事故傷亡後果自負。

四、乙方負責教育裝卸工在裝卸捲菸過程中注意安全,如造成人身磕傷、碰傷,或出現其他意外傷害的,後果自負,與甲方無關。

五、乙方裝卸工人需服從捲菸站倉庫人員的安排,將卷

煙擺放在指定在地點或區域內。不得亂擺亂放,並負責由此造成的返工及重新擺放所增加的費用。

六、裝卸費用,甲方按已下方式計費:乙方每件裝卸費,卸物每件0.3元;轉集裝箱每個0.1元;轉煙每件0.2元。如果沒有集裝箱,裝煙每件共計0.7元。

七、費用的結算:由甲方提供票據,按月結算。每月月底,按捲菸件數給付裝卸費用。

八、乙方應按法律法規及地方政府的規定,爲其裝卸工人交納各項社會保險,並提供勞動保護。

九、乙方必須保證按時完成甲方交給的裝卸任務,不得拖延,消極怠工。

十、違約責任:甲乙雙方必須遵守本協議的各項約定,如一方違約,由違約方向對方賠償由此造成的損失。乙方若沒有按本協議約定履行義務,甲方有權拒付相應的費用。

十一、協議的變更及解除:甲方連續兩個月沒有按時支付裝卸費用的,乙方可以單方解除協議;乙方連續三天沒有按時完成甲方交給的裝卸任務,或者拒絕裝卸的,甲方可以單方解除協議;訂立本協議所依據在客觀情況發生重大變化,致使本協議無法按原內容繼續履行的,雙方應協商變更協議內容,或解除協議。

十二、本協議的合作期限爲: 年月日至年月日至。經雙方協商一致,可變更或提前終止本協議。

合作到期後,在同等條件下乙方有優先續約權。

十三、爭議的解決:因本協議引起的爭議,首先由雙方友好協商。如協商不能達成一致的雙方可解除協議或向人民法院訴訟。

十四、本協議一式三份,雙方各執一份。報新密市菸草公司一份,具有同等效力。

十五、其他未盡事宜,雙方另行協商,作爲本協議書的附件,與本協議具有同等效力。

十六、本協議雙方簽字後生效。

甲方:(蓋章)乙方:(蓋章) 負責人:(簽字) 負責人:(簽字)

年 月日 年 月日

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