護理記錄皮膚如何描述，護理記錄是護士們需要寫的一個文書，包含了很多項，其中一項就是包括對患者皮膚的記錄，如果患者皮膚有問題是需要記錄的，下面是護理記錄皮膚如何描述。
護理記錄皮膚如何描述1
1、高危壓瘡、院外帶入壓瘡或院內發生應及時填寫相應表格，在24小時內上報護理部；
2、在護理記錄單上記錄壓瘡發生部位、面積、深度、顏色、有無滲出及採取的護理措施。
書寫護理記錄的注意點有
（1） 上一班出現的病情變化或用藥後需繼續觀察的，本班內應及時評估；
（2） 病人出現病情變化後及時準確記錄，並評估用藥後效果評價及時記錄。
經驗：（三步曲）：病情變化→彙報醫生處理→效果評價
（3）如：病人大量飲水，嘔血，排出少量痰液，對具體的量和形狀應有描述。
（4）對急性病患者出現的焦慮應評估心理護理。
（5）患者躁動不安，偶有對答（應記錄對答是否準確來判斷患者意識障礙程度）；
（6）在記錄時應儘量避免使用模凌兩可的語言如：尚可、一般、高、低等來描述；
（7）應根據每個病人的護理級別、病情、採取護理措施書寫記錄，應根據專科特點及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現個性化的護理；
（8）搶救經過應先記錄在搶救記錄單上，等搶救完畢後及時補記書寫完整。
（9）搶救護理記錄時不僅要記錄醫囑用藥、治療，還要記錄觀察監測到的，爲搶救所採取搶救措施、操作，陽性的體徵和檢驗報告等。
護理文書書寫基本要求
（1）記錄客觀、真實、準確、及時、完整、規範，籤全名，蓋章無效；
（2）表述準確，語句通順，標點符號正確，醫學術語確切，內容簡明扼要，字跡清晰端正，不塗改；
（3）實習護士、試用期護士書寫的內容，須經本科室執業護士審閱、修改並簽名；
（4）搶救危重患者未能及時記錄，當班護士要在搶救結束後6小時據實補記；
（5）醫護記錄一致性，負責護士與主管醫生多溝通、交流，避免不必要的誤會和糾紛。
護理記錄皮膚如何描述2
(1) 皮膚狀況的評估:如皮膚清潔度、皮膚顏色、溫溼度、柔軟度、厚度、彈性、感覺功能，有無水腫、破損，有無斑點、丘疹、水皰和硬結等。
(2) 患者的衛生:患者及家屬對皮膚清潔知識的瞭解程度和要求。
(3) 患者病情、意識狀態、肢體活動能力、自理能力。
書寫的方法及具體要求
（一）所有住院病人護理記錄均要建立護理記錄單（一般或危重）。
（二）護理記錄單必須由有執業證的護士書寫並籤全名，無證人員不能單獨書寫或簽名，見習護士、無證人員書寫的`護理記錄單必須由有執業證護理人員審閱、修改後畫斜線簽名，無證人員以分母簽名，有證人員以分子簽名。
（三）時間的書寫：應是書寫者提筆開始書寫的時間，不能提前或拖後，要事實求是，一天內只寫一次日期即可，其它只寫具體時間。
（四）格式的書寫：首次或病程開頭空二個字 ，以後書寫空半個字空隙即可，上下不撞線、簽名後應留有兩個字的空隙。
（五）統一使用鋼筆或簽字筆，統一顏色，一張護理記錄單上不能出現深藍、淺藍、深紅、淺紅的字跡。保持書面美觀、賞心悅目。上午7時到下午6點59分用蘭筆，下午7時到上午6點59分用紅筆，應當文字工整，字體大小盡量保持一致，字跡清晰，不能龍飛鳳舞，不易辨認，即使是簽名也要整齊劃一，不能隨意行事，不得塗改，若出現錯字時，應用原筆在錯字的上方劃雙橫線，將正確的字寫在上面，不必因一兩個錯字將整頁重新抄寫。一頁內塗改三處應重新書寫，代抄者要保留原稿，一併放入病歷中，不得用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡，特別是關鍵數據有塗改或不清，如搶救時患者的心率、血壓、死亡的時間等，在法律上易引起爭議。
（六）護理記錄單應存放在病歷夾中，書寫後歸位，以免濺到水漬、污漬。
（七）記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。一般情況下一級護理每天至少記錄一次，二級護理至少三天記錄一次，三級護理每週至少記錄一次。
（八）護理記錄中的診斷儘量用文字書寫，如有特殊，且確實是國際統一規定的，用符號書寫也可以，但是必須與醫療一致。
（九）在護理記錄單頁數排序方面，危重與護理記錄單互轉時應該連續編排，不需要重新再編頁數。
（十）首次病程、每頁病程及出院記錄護士長要在24小時檢查審閱並簽名。
（十一）數字一律有阿拉伯數字及公認的英文縮寫字母。
護理記錄皮膚如何描述3
護理記錄單用於危重大手術後、特殊治療須嚴密觀察病情的患者，及需要記錄出人液量的患者，與特別護理記錄單並用。
一、記錄內容
記錄的內容爲患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出人液量、各種治療處置和用藥，患者病情動態，護理措施和效果等。
二、記錄方法
1、護理記錄單的眉欄項目用藍鋼筆填寫，白班用藍鋼筆記錄，小夜班和大夜班用紅鋼筆記錄。
2、根據患者病情定時觀察，準確記錄，遇有病情變化或特殊處理則隨時記錄。
3、凡記錄出人液量者由大夜班總結24小時總量(8Am一 8Am)，在截止時間下面
用紅筆畫一橫線，在紅線下填寫總人量及總出量，並填寫在體溫單相應欄內
三、書寫要求
1 、護理記錄爲重要的病案資料，填寫應規範，記錄病情應真實、準確，內容簡明扼要，詞語通順，使用醫學術語。字跡工整、貞面清潔，每次記錄後籤全名。
2、護理記錄單隨病歷人檔。
