本人因xx擬自xx年xx月xx日至xx年xx月xx日止向xx請假，請假期間委請學校賡續公保與健保的加保，公保費與健保費本人同意全額自行負擔，並於辦理退休案之前繳清保費。
茲檢附醫療院所醫師證明一份。
請假人：xx（簽章）
xx年xx月xx日
篇二：長期病假申請書xx領導：
因身體xx原因，需要休息一年，希望領導批准，謝謝。
請假人：xx
xx年xx月xx日
篇三：長期病假申請書尊敬的領導：
您好！由於我突患重病，無法堅持繼續上班，故請假兩個月，住院治療，望批准！
此致！
敬禮！
教師：xx
xx年xx月xx日
