在社會一步步向前發展的今天，各種制度頻頻出現，制度是指要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則。我敢肯定，大部分人都對擬定製度很是頭疼的，以下是小編爲大家收集的病歷管理制度，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。
爲加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫患雙方的合法權益，按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定（20xx年版》等法律法規，結合我院實際情景制定我院病歷管理制度：
一、病歷保存管理
1、患者住院期間，病歷由病區負責保管。
2、患者離院後，病歷由病案室負責集中統一保管。
3、病案室按檔案管理規定妥善保管病歷，並做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應採取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。
5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
6、門診病歷由病人自我保管，留觀觀察病歷由醫院保管，保存不於少15年。住院病歷保存不於少30年，涉及患者個人保密的資料應按照相關法律法規予以保密。
7、嚴禁任何人塗改、僞造、隱匿及銷燬病歷。
二、病歷書寫
醫師按照衛生部《病歷書寫基本規範》、《中醫病歷書寫基本規範》、《電子病歷基本規範（試行）》和醫院《病歷書寫制度》的規定書寫病歷，各科室須加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，爲提高醫療質量與病人安全管理持續改善供給支持。
1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全覈查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術後訪視記錄、術後病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。
2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全覈查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術後訪視記錄、術後病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。
三、病歷歸檔管理
1、患者出院後，主管醫師應及時整理病歷，由科室質控檢查後，3日內送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫院有關規定給予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨牀科室認真核對後當面簽收。
3、注意檢查首頁病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂
病歷，並按號排列後上架存檔。
4、各病區在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單後，應在24小時內歸入病歷中。
5、對已歸檔病歷而滯留在病區的各種檢驗和檢查報告單，病區應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，並做登記記錄。
四、病歷查閱管理
1、除爲患者供給診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向醫院醫務科提出申請，經同意並辦理相應手續後方可查閱、借閱。查閱後應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。
3、公、檢、法、醫保及衛生行政單位，需出具採集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明經醫務科覈准，能夠摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或複印病歷。
4、本院醫師因醫、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關手續後，方可借閱相關病歷。對死亡及有醫療爭議等特定範圍內的病歷，需經醫務科批准後借閱；本院醫師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關係的患者病歷。
5、病區和病案室不準擅自接待無相關證明手續的機構和個人查詢患者的病歷資料。
6、醫院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數限制。病案室應在及時供給所需病歷。如無特殊情景，查閱部門應在三週內歸還。
8、本院工作人員因工作調離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續，有關部門應根據病案室認可印章後，再辦理相關離院手續。
五、病歷複製管理醫院病案室負責受理下列人員和機構的申請，並按規定供給病歷複製或者查閱服務，受理申請時，應當要求申請人供給有關證明材料，並對申請材料進行審覈。
1、患者本人或者其委託代理人；
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請人爲患者本人的，應當供給其有效身份證明;
4、申請人爲患者代理人的，應當供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關係和授權委託書；
5、申請人爲死亡患者法定繼承人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關係的法定證明材料；
6、申請人爲死亡患者法定繼承人代理人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關係的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關係的法定證明材料及授權委託書。
7、醫院能夠爲申請人複製門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑑定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑑定、醫療保險審覈或仲裁、商業保險審覈等需要，提出審覈、查閱或者複製病歷資料要求的，經辦人員供給以下證明材料後，醫療機構能夠根據需要供給患者部分或全部病歷:
（1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑑定部門出具的調取病歷的法定證明；
（2）經辦人本人有效身份證明；
（3）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑑定部門一致）。
（4）保險機構因商業保險審覈等需要，提出審覈、查閱或者複製病歷資料要求的，還應當供給保險合同複印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當供給保險合同複印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
9、按照《病歷書寫基本規範》要求，病歷尚未完成，申請人要求複製病歷時，能夠對已完成病歷先行復印，在醫務人員按照規定完成病歷後，再對新完成部分進行復印。
10、醫院受理複製病歷資料申請後，由指定醫教科通知病案室，並在申請人在場的情景下複製；複製的病歷資料經申請人和醫教科確認無誤後，加蓋醫院公章證明印記。
11、醫院複製病歷資料，能夠按照規定收取工本費。
六、病歷的封存與啓封
1、發生醫療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫教科、患者或者其代理人在場的`情景下，對病歷共同進行確認，籤封。
2、醫院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫院能夠在公證機構公證的情景下，對病歷進行確認，由公證機構籤封病歷複製件。
3、醫教科負責封存病歷的保管。
4、封存後病歷的原件能夠繼續記錄和使用。
按照《病歷書寫基本規範》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，能夠對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷後，再對新完成部分進行封存。
5開啓封存病歷應當在籤封各方在場的情景下實施。
七、病歷質量管理
1、按照我院《住院病歷質量考覈規定》執行。
2、病歷質量必須貼合我院《住院病歷質量評分表》、《運行病歷質量評分表》中有關的質量要求。
3、各科主任對病歷質量負全面職責。轉科病歷由出院科室對病歷質量全面負責。
八、法律職責出現下列情景者，當事人承擔全部法律職責：
1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保密權者；
2、塗改、僞造、隱匿、銷燬病歷資料者；
3、搶奪病歷者；
4、遺失病歷者。
一、日常管理
（一）負責集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，應於病人出院24小時內（死亡病歷一週內）全部回收病案室。
（三）負責出院病人病案的整理、查覈、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，並在每次交接登記處由交接雙方簽字。
（四）計算機組與病案管理員進行病案交接手續，認真進行病案錄入及覈對工作，按月造表及打印臺帳。
二、病案保管與供應
1、負責臨牀、教學和科研以及個別調閱病案的供應和回收工作。
2、負責辦理院際病案摘錄和經過醫務科同意的外調接待工作。
3、配合統計人員做好有關統計資料的整理、分析。
4、把好病案書寫質量的初查關，促進病案書寫質量的不斷提高。
5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作。
6、住院病案一律由病案室長期統一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。並準確及時的供應醫療、教學、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批准手續的借閱、抄錄病歷等。
7、醫療統計工作的原始資料應以病案爲主，僅有病案資料所反映的情景纔是最真實、最確切的，所以在醫院中統計工作與病案管理工作應密切配合。
8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切祕密，不得隨意泄露。
9、病案室工作人員應認真檢查病歷質量和資料是否系統、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。
10、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。
11、提高科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時，須經醫務科批准，辦理借閱手續，方可借出，兩週內歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續期，但不得超過一個月。
12、院外和本院非醫務人員，不得查閱病案，進修醫生查閱病案，須經科主任批准，但不得借出病案室。
13、本院醫生不允許查閱與本專業無關的病歷。特殊原因需要，須經醫政處或醫患辦簽字。
14、複印時，病案室工作人員根據複印證件帶患者或家屬到指定地點，按規定複印相關資料，其他任何機構和個人不得擅自查閱和複印病歷。
15、任何科室及個人在病案室內討論、查閱病案必須辦理手續。
16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內各部門間的流動，應由有關工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。
1、所有借閱病歷均要辦理登記手續。
2、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員、醫療服務質量監控人員及因科研教學需要外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。
3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只准在病案閱覽室查閱，閱後立即歸還，不準泄露患者隱私。
4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉借他人。
5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經醫務科批准，並辦理有關手續。
6、對出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應用該病歷時，可與病案室聯繫借用，由病案室提前回收後再辦理借閱手續，用完歸還病案室。
7、病案資料只限相關科室臨牀醫技人員查詢、借閱，其他人員須經醫務科審批方可借閱。實習、進修醫師借閱病案時須經帶教老師簽字同意後，經病案室覈准後，方可借閱。
8、外單位或個人申請查閱、複印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經醫務科嚴格審批，方可查閱病案資料，複印國務院衛生行政部門規定可以複印的病歷資料。
9、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、複印或複製病歷資料的，在醫務科審覈公安、司法機關出具採集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明後予以協助。
10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規定辦理複印手續。
11、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，並簽字。借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上塗改、標註、污損、撕毀或遺失。不得私自複印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫療無關的商業行爲。
12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱後的病案歸還時由病案人員審覈後放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。
（一）凡出院（死亡）72小時後的病案都應回收到病案室，複印病歷有關資料必須在病歷歸檔後到病案室辦理。
（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件複印病歷的有關資料。
（三）要求複印者需出具有效證件，到病案室按章辦理複印有關資料事宜。
（四）複印或者複製病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，複印或者複製的病歷資料經申請人覈對無誤後，需加蓋病案室證明印章方視爲有效。
（五）嚴禁任何人塗改、僞造、隱匿、銷燬、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經醫務科批准後方可在病案室查閱。
（六）病案只限於本院臨牀、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，並在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。
（七）爲科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，並保留在病案室指定的櫃內，一個月後歸檔。
（八）病案室受理複印或者複製病歷資料完畢後，可以按照省物價部門規定向申請者收取工本費，並出據發票。
爲切實維護患者的合法權益、提高病歷質量和創建和諧的醫療就醫秩序,根據衛生部、國家中醫藥管理局20xx年9月1日發佈的《醫療機構病歷管理規定》,結合我院的工作實際,進一步規範和強化我院住院病歷複印的管理。
一、住院病歷複印時間:
根據我院工作實際情況,我院住院病人複印病歷的時間爲患者出院48小時後(特殊情況可按《醫療事故處理條例》辦理)。
二、住院病歷複印唯一合法地點:院病案室,任何人不得以任何藉口將病歷在其它地方複印。
三、病歷複印合法人員:根據相關法規,以下三種人員爲病歷複印的合法人員,病歷屬於患者的隱私,其他人員無權複印患者的病歷。
1、患者本人或其代理人;
2、死亡患者近親屬或其代理人;
3、保險機構委派工作人員。
四、複印病歷必須向醫院提供以下有關證明材料:
1、申請人爲患者本人應當提供其有效身份證明;
2、申請人爲患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明,申請人與患者代理關係的法定證明材料;
3、申請人爲死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其家屬的有效身份證明,申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;
4、申請人爲死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明,死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關係的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關係的法定證明材料;
5、申請人爲保險機構的,應當提供保險合同複印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同複印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
五、病歷複印的內容:
醫療機構只爲申請人提供複印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)。醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
六、公檢法部門查閱或複印病歷必須出具的證明材料、本人工作證件、身份證件,須兩人以上且已立案,並先到醫務科備案並辦理相關手續,由醫務科開具證明到病案室進行查閱或複印。
七、正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去複印。
八、糾紛病歷由科室領導、負責人或當班工作人員直接與醫務科聯繫,按照《條例》規定辦理。
九、發生醫療事故爭議時,死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啓封。
十、按照規定病歷複印需收取一定的費用。
一、住院病人病歷應由護士長進行管理，護士長不在時由值班護士負責，醫護人員均按管理要求執行
二、患者住院期間的病歷，在病房要加強保管，凡借閱病歷者一律簽字。
三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、塗改或丟失，用後必須歸還原處
四、病歷一般不允許出病區，需要手術、特殊檢查的患者病歷應由相關科室人員負責攜帶。患者出院或死亡後，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。
一、醫院應受理下列人員和機構複印或複製病歷資料的申請：
1、患者本人或其代理人；
2、死者近親屬或其代理人；
3、保險機構；
4、公安、司法機關；
二、受理複印或複製病歷資料申請時，申請人應按如下要求提供有關證明
材料：
1、申請人爲患者本人的，應當提供其有效身份證明；
2、申請人爲患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關係的法定證明材料；
3、申請人爲死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；
4、申請人爲死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關係的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關係的法定證明材料。
5、申請人爲保險機構的，應當提供保險合同複印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應當提供保險合同複印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、複印或者複製病歷資料的，應當在公安、司法機關出具採集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明後予以協助。
7、以上證明材料由醫務科進行審覈。
三、現病歷如按規定需要複印或複製的，由該病區醫務人員通知病案室人員到病房調取病歷。
四、病歷複印、複製統一由病案人員按規定予以辦理並收取工本費，任何人未經許可不得擅自複印、複製，複印、複製時病案室工作人員應在場監督。複印、複製完畢由病案人員將介紹信及複印件交醫教科，醫教科對複印材料進行審覈並蓋章。
五、複印或複製病歷，醫務科、病案室均需登記備案。
（一）、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系並定期開展工作。
四級病歷質量監控體系：
1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。
2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，並把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評資料，進行量化管理。
3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、職責心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院病歷質量的評價。
（二）、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規範》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療文書規範與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。
（三）、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。
1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術後（產後）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手爲進修醫師，須由本院醫師審查簽名。
2、平診患者入院後，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看並處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每週應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，並加以註明。
4、重危患者的病程記錄每一天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作爲診斷和治療依據，應將相關資料記入病程紀錄，同時將治療文件附於本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作爲診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存於本院住院病歷中。
（四）、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，並及時報病案室登記備案。
（五）、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，複印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人複印。
（六）、依據《省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
一、醫院醫療質量委員會負責全院病案的技術指導、諮詢和質量管理,組織檢查評比及執行獎懲措施。醫院病歷質控小組負責組織檢查評比及執行獎懲措施等具體的病歷質控工作。
二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前,由醫院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審,對不符合質量要求的病案提出修改意見。
四、各臨牀科室設病案質量專管醫生和專管護士,負責做好本科室的病案質控的管理工作。其工作職責:
(一)做好本科室病案質量自查工作。仔細覈對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,如發現項目不全或記錄不完整、不符合規定要求,應及時通知有關醫務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應提出修改意見後退還給書寫醫生重寫。
(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。
(三)對病歷質控小組抽查後反饋回來的不符合質量要求的病案,在兩週內完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規範、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質量檢查與獎罰
(一)病案質量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查,確認達標後,在五個工作日內送到病案室。
(二)醫院病歷質控小組每月隨機抽查各病區一定數量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。
(三)除醫院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外,醫院醫療質量管理委員會不定期對各病區的'歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。
第一章 總則
第一條 爲規範醫療機構電子病歷(含中醫電子病歷,下同)應用管理,滿足臨牀工作需要,保障醫療質量和醫療安全,保證醫患雙方合法權益,根據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫療機構管理條例》等法律法規,制定本規範。
第二條 實施電子病歷的醫療機構,其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規範。
第三條 電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中,使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息,並能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。
第四條 電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的採集、存儲、訪問和在線幫助,並圍繞提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統。
第五條 國家衛生計生委和國家中醫藥管理局負責指導全國電子病歷應用管理工作。
地方各級衛生計生行政部門(含中醫藥管理部門)負責本行政區域內的電子病歷應用監督管理工作。
第二章 電子病歷的基本要求
第六條 醫療機構應用電子病歷應當具備以下條件:
(一)具有專門的技術支持部門和人員,負責電子病歷相關信息系統建設、運行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員,負責電子病歷的業務監管等工作;
(二)建立、健全電子病歷使用的相關制度和規程;
(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制;
(四)具備對電子病歷創建、修改、歸檔等操作的追溯能力;
(五)其他有關法律、法規、規範性文件及省級衛生計生行政部門規定的條件。
第七條 《醫療機構病歷管理規定(20xx年版》、《病歷書寫基本規範》、《中醫病歷書寫基本規範》適用於電子病歷管理。
第八條 電子病歷使用的術語、編碼、模板和數據應當符合相關行業標準和規範的要求,在保障信息安全的前提下,促進電子病歷信息有效共享。
第九條 電子病歷系統應當爲操作人員提供專有的身份標識和識別手段,並設置相應權限。
操作人員對本人身份標識的使用負責。
第十條 有條件的醫療機構電子病歷系統可以使用電子簽名進行身份認證,可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。
第十一條 電子病歷系統應當採用權威可靠時間源。
第三章 電子病歷的書寫與存儲
第十二條 醫療機構使用電子病歷系統進行病歷書寫,應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規範的原則。
門(急)診病歷書寫內容包括門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫學影像檢查資料等。
住院病歷書寫內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查報告、病理報告單等。
第十三條 醫療機構應當爲患者電子病歷賦予唯一患者身份標識,以確保患者基本信息及其醫療記錄的真實性、一致性、連續性、完整性。
第十四條 電子病歷系統應當對操作人員進行身份識別,並保存歷次操作印痕,標記操作時間和操作人員信息,並保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。
第十五條 醫務人員採用身份標識登錄電子病歷系統完成書寫、審閱、修改等操作並予以確認後,系統應當顯示醫務人員姓名及完成時間。
第十六條 電子病歷系統應當設置醫務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。
實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷,應當由具有本醫療機構執業資格的上級醫務人員審閱、修改並予確認。
上級醫務人員審閱、修改、確認電子病歷內容時,電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。
第十七條【歸檔狀態和修改痕跡】 電子病歷應當設置歸檔狀態,醫療機構應當按照病歷管理相關規定,在患者門(急)診就診結束或出院後,適時將電子病歷轉爲歸檔狀態。
電子病歷歸檔後原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經醫療機構醫務部門批准後進行修改並保留修改痕跡。
第十八條 醫療機構因存檔等需要可以將電子病歷打印後與非電子化的資料合併形成病案保存。
具備條件的醫療機構可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數字化採集後納入電子病歷系統管理,原件另行妥善保存。
第十九條 門(急)診電子病歷由醫療機構保管的,保存時間自患者最後一次就診之日起不少於15年;住院電子病歷保存時間自患者最後一次出院之日起不少於30年。
第四章 電子病歷的使用
第二十條 電子病歷系統應當設置病歷查閱權限,並保證醫務人員查閱病歷的需要,能夠及時提供並完整呈現該患者的電子病歷資料。
呈現的電子病歷應當顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審覈人員的姓名等。
第二十一條 醫療機構應當爲申請人提供電子病歷的複製服務。
醫療機構可以提供電子版或打印版病歷。
複製的電子病歷文檔應當可供獨立讀取,打印的電子病歷紙質版應當加蓋醫療機構病歷管理專用章。
第二十二條 有條件的醫療機構可以爲患者提供醫學影像檢查圖像、手術錄像、介入操作錄像等電子資料複製服務。
第五章 電子病歷的封存
第二十三條 依法需要封存電子病歷時,應當在醫療機構或者其委託代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下,對電子病歷共同進行確認,並進行復制後封存。
封存的電子病歷複製件可以是電子版;也可以對打印的紙質版進行復印,並加蓋病案管理章後進行封存。
第二十四條 封存的電子病歷複製件應當滿足以下技術條件及要求:
(一)儲存於獨立可靠的存儲介質,並由醫患雙方或雙方代理人共同籤封;
(二)可在原系統內讀取,但不可修改;
(三)操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯;
(四)其他有關法律、法規、規範性文件和省級衛生計生行政部門規定的條件及要求。
第二十五條 封存後電子病歷的原件可以繼續使用。
電子病歷尚未完成,需要封存時,可以對已完成的電子病歷先行封存,當醫務人員按照規定完成後,再對新完成部分進行封存。
第六章 附則
第二十六條 本規範所稱的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規定的數據電文中以電子形式所含、所附用於識別簽名人身份並表明簽名人認可其中內容的數據。
“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關條件的電子簽名。
第二十七條 本規範所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統的醫務人員,維護、管理電子病歷信息系統的技術人員和實施電子病歷質量監管的行政管理人員。
第二十八條 本規範所稱電子病歷書寫是指醫務人員使用電子病歷系統,對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行爲。
第二十九條 省級衛生計生行政部門可根據本規範制定實施細則。
第三十條 《電子病歷基本規範(試行)》(衛醫政發〔20xx〕24號)、《中醫電子病歷基本規範(試行)》(國中醫藥發〔20xx〕18號)同時廢止。
第三十一條 本規範自20xx年4月1日起施行。
（一）凡出院（死亡）72小時後的病案都應回收到病案室，複印病歷有關資料必須在病歷歸檔後到病案室辦理。特殊情景由醫務科及時辦理。
（二）患者的住院病歷應由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果後24小時內歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。
（三）住院病歷因醫療活動需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉科時，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時，病歷不得借出。
（四）病區醫務人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人塗改、僞造、隱匿、銷燬、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的'醫務人員及醫療服務質量監控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，採用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視爲無效。
（五）因醫療、科研、教學需要查閱病歷的，必須是醫院醫護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱後立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，並在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。
（六）嚴禁我院醫務人員違反規章制度幫忙患者複印或者複製病歷的有關資料，一經發現將嚴肅處理，其造成的不良後果自負。
（七）病歷封存的處理程序：
封存病歷原件者-醫患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留複印件）。
一、病歷質量書寫要求:
1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規範》要求書寫門診或住院病歷,統一用藍黑墨水書寫,字跡清楚,不得塗改。門診病歷當時完成,住院病歷24小時內完成,急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院後一週內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批准一律不得出借、複印。病人出院後需複印病歷,必須由本人或委託直系親屬,由病案室專人將病歷進行 油泵複印,並進行登記。不得直接將出院病歷交病人去複印。
2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》)。進修實習生必須經科主任、帶教老師考覈後方可書寫完整住院病歷,上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改並簽名,合格後方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院後48小時內完成。科主任必須對本科室住院病歷質量負責,加強 特種泵本科室病歷質量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續記錄,必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經治醫生或值班醫生書寫的第一次病程記錄,應當在病人入院後8小時內完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。不得塗改,錯字應用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應可辨認,不得刮、粘、塗等方法去除原字跡。
4、爲落實病人知情同意權,凡手術、特殊檢查、臨牀實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,爲防止對病人產生負面效應,對一些癌症病人、病情嚴重患者,可採用病人本人委託其直系親屬談話、簽字。委託書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規範》爲準。
二、病歷質量檢查獎懲規定
1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查,根據《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》(20xx版),病歷量化考覈>90分爲合格病歷,<90分爲不合格病歷。
2、對於不合格病歷,一經發現要求立即予以整改,並給予經濟處罰。處罰額度爲每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。
3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度,年終全院彙總。登記結果作爲科室及個人獎懲依據。
一、監控組織
（一）設立醫院病案管理委員會，分管院長任主任，並下設辦公室。
主要職責：
1．負責確立病歷質量管理目標；
2．對全院病歷質量進行全程監控；
3．對重大病歷質量問題進行研究處理；
4．病歷質量進行督促檢查並提出改進意見；
（二）各科室成立醫療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫師任質控醫師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫療質量控制小組名單報質控科備案。
主要職責：
1．確立本科室病歷質量管理目標
2．對本科室病歷質量進行全程監控
3．對本科室病歷質量進行監督檢查並提出改進意見
二、病歷書寫規範
（一）嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》（20xx版）的有關要求。
（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規範（試行）》（國衛辦醫發[20xx]8號）文件的相關要求。
三、病歷質量控制標準
執行衛生部《病歷書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》（20xx版）中的住院病歷質量評價標準。
四、病歷質量控制範圍：
包括：運行病歷、終末病歷。
五、病歷質量全程監控流程
（一）基礎教育質量控制
1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關於病案書寫規範、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。
2．各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規範和本科室病歷書寫要求。
（二）環節質量控制：主要由科室醫療質量控制小組負責。
病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事後檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質量控制小組人員、科主任檢查合格後送達病案室。
1．嚴格執行三級醫師負責制。
（1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》（20xx版）要求書寫病歷。
（2）主治醫師負責指導並檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。
（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；認真審覈每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。
2．患者出院（或死亡）後，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，並檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善後簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格後，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，並在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔後的病案內容任何人不得隨意更改。
3．科室醫療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題並糾正。
4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫療質量控制小組的工作。
5．醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋並按相關規定進行處罰。
（三）終末質量控制
1．醫院病案室每月從各臨牀科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考覈工作。考覈結果由醫務科進行統計彙總。
2．各科室醫療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。
3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋並提出改進意見。
（四）護理文書書寫管理辦法
1．嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》（20xx版）有關要求。
2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。
3．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。
4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審覈合格後方可送交病案室。
5．新職工入院後，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。
五、醫療、護理病歷獎懲辦法
（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考覈2分；
（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效考覈5分；
(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；
超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。
（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。
（六）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。
（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。
（八）私自複印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。
（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。
